خيالك يشوه جمالك

خلال يومك، في البيت أو في الخارج كم مرة تقوم بالنظر لجسدك بشكل متعمد؟ مثل النظر إلى مظهرك في المرآة أو الأسطح العاكسة الأخرى مثل زجاج المحلات

عندما تفكر في مظهرك حالياً، إلى أي مدى تشعر أنه قبيح أو غير جذاب أو "غير مناسب"؟

إلى أي مدى تشعر بالضيق بسبب مظهر جسدك حالياً ؟

عندما تكون هناك مناسبة عائلية أو نشاط اجتماعي، كم مرة في الغالب تتجنبها بسبب مظهر جسدك حالياً؟

إلى أي مدى يشغل مظهرك حالياً اهتمامك؟ أي أنك تفكر فيه كثيراً ومن الصعب أن تتوقف عن التفكير فيه ؟

إلى أي مدى يؤثر جسدك حالياً مع علاقتك مع الآخرين ؟ ( إذا لم تكن متزوج /ة، إلى أي مدى يؤثر جسدك حالياً على أخذ خطوة الارتباط بشريك حياة؟ )

إلى أي مدى يعيق جسدك حالياً قدرتك على العمل أو الدراسة ، أو دورك كربة منزل ؟ (يرجى الإجابة، حتى لو كنت لا تعمل أو تدرس).

إلى أي مدى يعيق جسدك حالياً حياتك الاجتماعية ؟ (الخروج مع الأصدقاء أو الاجتماعات العائلية أو حضور المناسبات أو الخروج للنادي)

إلى أي مدى تشعر أن مظهرك هو أهم جانب في شخصيتك؟